Aşağıda Kalp Yetmezliği’nde en fazla kullanılan hemşirelik tanıları yer almaktadır. Yer alan tanılar genel tabirler ile desteklenmiştir. Tanılar hastanın durumuna azaltılabilir veya artırılabilir.
Hemşirelik Tanıları
- Düşük Kardiyak Out Put
- Gaz Alışverişinin Bozulması
- Sıvı Elektrolit Dengesizliği
- Aktivite İntoleransı
- Yetersiz Beslenme
- Anksiyete-Korku
Hemşirelik Tanısı 1: Düşük Kardiyak Out-Put
Hemşirelik Girişimleri
- Kalp hızı ve ritmi, kalp sesleri, kan basıncı, perifer nabızların durumu değerlendirilir, kaydedilir ve temel verilerle karşılaştırılır.
- Hipoksemi belirti ve bulguları gözlenir.
- Hastaya yapılacak işlemler, tedavi hakkında bilgi verilerek korku ve anksiyetesi giderilir.
- Aldığı-çıkardığı sıvı miktarı takip edilir ve kaydedilir
- CVP takibi yapılır değişiklikler doktora bildirilir
- Günlük kilo takibi yapılır
- Ödem belirti ve bulguları değerlendirilir
- Dehidratasyon bulguları değerlendirilir
- Sıvı izlemi ve ilaç, laboratuvar bulguları düzenli olarak takip edilir, değişiklikler doktora bildirilir
- Emosyonel ve fiziksel dinlenme önlemleri alınır (sakin bir ortam sağlama, ziyaretçileri sınırlama)
- Hasta yatak istirahatine alınır
- Hipotansiyon belirgin değilse hastaya semi-Fowler/ Fowler pozisyonu verilir
- Doktor istemiyle oksijen inhalasyonuna başlanır
- Hastaya valsalva manevrasını yaratan aktivitelerden kaçınması öğretilir, tanı testlerinin koordinasyonu yapılır
- Doktor istemine göre ilaçlar uygulanır, terapötik ve yan etkiler gözlenir, kaydedilir.
Hemşirelik Tanısı 2: Gaz Alışverişinde Bozulma
Hemşirelik Girişimi
- Hastaya oturur pozisyon verilir ve yatak başı yükseltilir
- Hastanın omuz ve kolları yastıkla desteklenir
- Nazal kanül ile oksijen uygulanır
- 4 saatte bir akciğer ve kalp sesleri dinlenir ve anormal bulgular kaydedilir
- Oksijen satürasyonu ölçülür
- Derin nefes alma ve öksürme egzersizleri öğretilir ve uygulamaya teşvik edilir
- Doktor istemine göre diüretik ve bronkodilatatörler verilir
- Arter kan gazı sonuçları izlenir.
Hemşirelik Tanısı 3: Sıvı Elektrolit Dengesizliği
Hemşirelik Girişimleri
- Damar yolu açık tutulur
- Saat başı vücut ısısı, nabız, tansiyon takibi yapılır
- İki saatte bir CVP takibi yapılır
- Kilo takibi yapılır
- Doktor istemi ile Na+ ve sıvı kısıtlaması yapılır
- Belirli aralıklarla ödem kontrolü yapılır
- Vital bulgularda ve bilinç durumunda değişiklik olursa doktora haber verilir
- Doktor istemi ile diüretikler uygulanır
- Hasta hiponatremi, hipokalemi, dehidratasyon, mental konfüzyon gibi diüretiklerin yan etkileri yönünden gözlenir
- Dekübitüs oluşmasını önlemek için cilt bakımına dikkat edilir
- Diyete dikkat edilir
Hemşirelik Tanısı 4: Aktivite İntoleransı
Hemşirelik Girişimleri
- Hasta aktivite intoleransı belirti ve bulguları yönünden değerlendirilir
- Yeni aktivitelerde hasta toleransı değerlendirilir (Kan basıncı, nabız, solunum hızı, ritmi, derinliği, bilinç düzeyi, enerjisi ve gücü ile ilgili hastanın sözlü ifadeleri).
- Nabız sayısı istirahattekinden dakikada 30 atımdan fazla ise (betabloker alıyorsa dakikada 15 atımdan fazla), sistolik kan basıncı istirahatteki seviyesinden 10 mmHg düşük veya daha az ise, diyastolik kan basıncı istirahatteki seviyesinden 10 mmHg yüksek veya daha fazla ise, yeni veya artan nabız düzensizliği varsa, dispne, solunum hızında yavaşlama veya yüzeysel solunum varsa algılama düzeyinde azalma ya da koordinasyon kaybı varsa, göğüs ya da bacak ağrısı, aşırı halsizlik varsa aktivite kesilir
- Aktivite kısıtlamaları doktor istemine göre sürdürülür.
- Hemşirelik bakımı aralıklı dinlenme periyotlarına izin verilecek şekilde organize edilir.
- Ziyaretçi sayısı ve kalış süresi sınırlandırılır.
- Hasta göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, baş dönmesi veya aşırı yorgunluk, halsizlik hissettiğinde hareket sonlandırması konusunda eğitilir.
Hemşirelik Tanısı 5: Yetersiz Beslenme
Hemşirelik Girişimleri
- Malnutrisyon belirti ve bulguları değerlendirilir ve hekime bildirilir
- Hastanın tükettiği ana ve ara öğünlerin yüzdesi izlenir, yetersiz alım düzeni rapor edilir
- Yeterli beslenmeyi sürdürme girişimleri uygulanır;
- Besin gereksinimlerini karşılayan hoş yiyecek-sıvıları seçmede hastaya yardım edilir
- Bireysel kültürel değişikliklere bağlı olmak gerekliyse bir diyetisyenle görüşmesi sağlanır
- Yorgunluğu azaltmak için öğünlerden önce dinlenme periyotları planlanır, hasta dinlenmeye teşvik edilir
- Temiz bir çevre ve rahat hoş bir ortam sağlanır
- Öğünlerden önce oral hijyen sağlanır
- Büyük öğünlerden ziyade sık ve küçük öğünlerle beslenir
- Hasta yemek yerken fowler pozisyonuna getirilir
- Düşük sodyumlu diyeti daha lezzetli yapmak için hekim veya diyetisyen uygun buluyorsa baharat, çeşni kullanması hastaya öğretilir
- Erken tokluğu azaltmak için öğünlerde sıvı alımı sınırlandırılır
- Öğünlerin dengeli ve gerekli besinler açısından zengin olması sağlanır.
- Hekim istemine göre vitamin ve minareller verilir.
Hemşirelik Tanısı 6: Anksiyete-Korku
Hemşirelik Girişimleri
- Anksiyetenin belirti ve bulguları; (Huzursuzluk, ajitasyon, terleme, taşikardi, taşipne, palpitasyon, iştahsızlık, bulantı, diyare, tırnak ısırma, uykusuzluk) değerlendirilir
- Hastaya dispnenin varlığı hakkında kısa bilgi verilir
- Ünite hakkında ve uygulamalar konusunda kısa bilgiler verilir
- Sessiz ve rahat bir ortam sağlanır
- Hekim istemi ile sedasyon sağlanır
- Duygularını açıklaması için teşvik edilir
- Mümkün olduğunca hasta ailesinin bakıma katılımı sağlanır.
Hemşirelik Tanısı 7: Cilt bütünlüğünde Bozulma Riski
Hemşirelik Girişimleri
- Gergin, parlak, deri, sakral ödem, gode bırakan ödem, yatağa bağlı gelişen ödem bulguları takip edilir
- Cilt bütünlüğünün bozulması açısından ödemli bölgeler değerlendirilir
- Belirli aralıklarla ekstremitelere pasif ROM egzersizleri yapılır
- Hasta 2 saatte bir döndürülür ve pozisyonu değiştirilir
- Kemik çıkıntıları yastıkla desteklenir
- Kızarık bölgelerin çevresine masaj yapılır
- Cilt kuru tutulur
- Yatak çarşafları gergin ve kuru tutulur
Kalp yetmezliği olan hasta ve ailesinin eğitimi şu konuları içermelidir:
- Kalbin nasıl çalıştığı, kalp yetersizliği nedenleri, belirti ve bulguları, kalp yetersizliği tedavisi hakkında açıklama
- Kilo kontrolü
- Sigarayı bırakma
- Alkol kullanmaktan kaçınma
- Stresten kaçınma ve başetme yöntemlerini kullanma
- Düzenli olarak sağlık kontrollerini sürdürme
- İlaç kullanımı
- Sağlıklı beslenme (sodyum kısıtlaması, sıvı sınırlandırması)
- Fiziksel hareket (egzersiz ve aktivite)
- Kalp yetersizliğinin ilerlediğini gösteren şikayetler
