Aşağıda Kalp Cerrahisi Geçiren Hastasında en fazla kullanılan hemşirelik tanıları yer almaktadır. Yer alan tanılar genel tabirler ile desteklenmiştir. Tanılar hastanın durumuna azaltılabilir veya artırılabilir.
Hemşirelik Tanısı: Kardiyak Outputta Bozulma
Hemşirelik Girişimleri
- Kardiyovasküler durum izlenir. Kan basınçları (arteriyal, sol atriyal, pulmoner arter wedge basınç, santral venöz basınç), kardiyak output, kardiyak ritim ile kalp hızı sürekli izlenerek kayıt edilir. Gerekçe; hemodinamik monitorizasyon ile kardiyak outputun etkinliği değerlendirilir.
- Stabil oluncaya kadar her 15 dakikada bir, daha sonraki 24 saat içinde 1-4 saatte bir, taburcu oluncaya kadar 8-12 saatte bir arteriyel kan basıncı değerlendirilir. Gerekçe; kan basıncı en önemli fizyolojik parametrelerden biridir.
- Kalp sesleri ve ritmi oskültasyonla dinlenir. Gerekçe; Oskültasyon ile kalp tamponadı, perikardit ve disritmiler saptanır.
- Periferik nabızlar(pedal,tibiyal, radiyal karotid) kontrol edilir. Gerekçe; nabız; sol atriyum basıncı, pulmoner arter diyastolik basınç ve pulmoner arter wedge basıncı ya da santral venöz basınç, obstrüktif lezyonlar ve kardiyak output hakkında veri sağlar.
- Sol ventrikül diyastolik sonu hacmi ve kardiyak outputu belirlemek için sol atriyum basıncı, pulmoner arter diyastolik basıncı ve pulmoner arter wedge basıncı ölçülür. Gerekçe; basınçlarda yükselme konjestif kalp yetmezliği ya da pulmoner ödemi gösterebilir.
- Kan volume ve kalbin pompalama etkisini belirlemek için: sol atriyum basıncı, pulmoner arter diyastolik basınç ve pulmoner arter wedge basıncı ve santral venöz basınç izlenir. Mekanik ventilasyon santral venöz basıncı yükseltebilir. Gerekçe; sol atriyum basıncı, pulmoner arter diyastolik basınç ve pulmoner arter wedge basıncı ya da santral venöz basınçta yükselme hipervolemiden, kalp yetersizliğinden ve kalp tamponadından kaynaklanabilir. Eğer kan basıncındaki düşme düşük kan hacminden kaynaklanıyor ise sol atriyum basıncı, pulmoner arter diyastolik basınç ve pulmoner arter wedge basıncı ya da santral venöz basınç da düşer.
- Kardiyak disritmiler için EKG izlenir. Gerekçe; disritmiler, koroner iskemi, hipoksi, serum potasyum değişimleri, ödem, kanama, asit baz ya da elektrolit dengesizliği, dijital zehirlenmesi ya da kalp yetersizliğinden kaynaklanabilir. ST segmenti değişimleri miyokard iskemisi ya da koroner arter spazmını gösterebilir. Pacemaker ve antiaritmik ilaç kullanılarak nabız hızı ve ritminin devamlılığı sağlanıp kan basınçları desteklenir.
- Kardiyak enzim sonuçları değerlendirilir. Gerekçe; yükselme myokard enfarktüsünü gösterebilir.
- Her yarım saatte bir idrar çıkışı ve yaşam bulguları değerlendirilir. Gerekçe; Saatte 25ml den daha az olan idrar çıkışı böbrek perfüzyonundaki ve kardiyak outputtaki azalmayı yansıtır.
- Yanak içi mukoza, tırnak yatakları, dudaklar, kulak memeleri ve ekstremiteler gözlenir. Gerekçe; siyanoz, kardiyakoutputun azaldığını gösterebilir.
- Derinin ısısı ve rengi kontrol edilir. Gerekçe; soğuk ve nemli deri vazokonstrüksiyon ve azalmış kardiyak outputu gösterebilir.
- Hasta kanama, sürekli kan drenajı, hipotansiyon, düşük santral venöz basınç ve taşikardi yönünden gözlenir. Kan ürünleri ve intravenöz solüsyonlar hazırlanarak verilir. Gerekçe; Kanama kardiyak insizyondan, doku travması ve pıhtılaşma eksikliğinden kaynaklanabilir.
- Kalp tamponadı, hipotansiyon, sol atriyum basıncı, pulmoner arter diyastolik basınç ve pulmoner arter wedge basıncı ya da santral venöz basınçta yükselme, kalp seslerinde azlama, juguler ven distansiyonu, zayıf nabız ve idrar çıkışının azalması yönünden hasta gözlenir. Perikardiyosentez için hazırlık yapılır. Gerekçe; kalp tamponadı perikardiyal keseye olan kanamadan ya da perikardiyal kesede sıvı birikmesinden kaynaklanır. Bu durumda kalp baskı altında kalır ve ventriküller yeterince dolamaz. Toraks drenajında ani azalma sıvının perikardiyal kesede biriktiğini gösterebilir.
- Kalp yetersizliği, hipotansiyon, sol atriyum basıncı, pulmoner arter diyastolik basınç ve pulmoner arter wedge basıncı ya da santral venöz basınçta yükselme, taşikardi, huzursuzluk, ajitasyon, siyanoz, venöz dolgunluk ve dispne yönünden hasta gözlenir. Diüretik ve digoksin verilir. Gerekçe; kalp yetmezliği kalbin pompalama fonksiyonunun azalmasından kaynaklanır ve yaşamsal organlara giden kan perfüzyonun azalmasına neden olabilir.
- Myokard enfarktüsü yönünden hasta gözlenir. ST segmenti yükselmeleri, T dalgası değişiklikleri, dolaşan kan hacminin ve volüm basınçlarının normal olmasına rağmen kardiyak outputta azalma, EKG ve izoenzimler kontrol edilir. Miyokard ağrısı insizyon ağrısından ayırt edilir. Gerekçe; belirtiler hastanın bilinç seviyesi ve ağrı kesici ilaçların etkisi nedeniyle fark edilmeyebilir.
Beklenen Hasta Sonuçları
- Aşağıdaki parametreler normal sınırlar içinde olmalıdır:
- Atriyal basınç
- Sol atriyum basıncı
- Pulmoner arter wedge basıncı
- Pulmoner arter basınçları
- Santral venöz basınç
- Kalp sesleri
- Kardiyak output
- Periferik nabızlar
- Kalp hızı ve ritmi
- Kalp enzimleri
- İdrar çıkışı
- Deri ve mukoza rengi
- Deri ısısı
- İlk 4-6 saatte göğüs tüpünden 200 ml’den daha az drenaj olmalı. -Yaşam bulguları stabil olmalı -Santral venöz basınç ve sol atriyum basıncı normal sınırlarda olmalı -Deri rengi normal olmalı -Solunum zorlu olmamalı kalp sesleri net olmalı -Ağrı insizyonla sınırlı olmalı -EKG ve izoenzimler iskemik değişimler yönünden negatif olmalı
Hemşirelik Tanısı: Gaz Değişiminde Bozulma
Hedef: Yeterli gaz değişimi sağlamak
Hemşirelik Girişimleri
- Hasta bağımsız olarak nefes alabilinceye kadar mekanik ventilasyon desteği sağlanır. Gerekçe; kalbin iş yükünü azaltmak, etkili ventilasyonu sürdürmek ve kardiyak arrest durumunda hava yolu sağlamak için ventilatör desteği sağlanabilir.
- Arteriyal kan gazları, tidal volüm, peak inspirasyon basıncı ve ekstübasyon parametreleri izlenir. Gerekçe; arteriyal kan gazları ventilatörün etkinliğini ve gaz değişimini sağlamak için gerekli değişiklikleri gösterir.
- Solunum sesleri için göğüs oskültasyonu yapılır. Gerekçe; raller pulmoner konjesyonu, solunum seslerinin azalması ya da duyulmaması pnömotoraks ve hemotoraksı gösterir.
- Doktor istemine göre hastanın sedasyonu sağlanır, solunum sayısı ve derinliği izlenir. Gerekçe; sedasyon hastanın endotrakeal tüpü tolere etmesini ve ventilatör ile baş etmesine yardımcı olur. Sedatifler solunum hızını ve derinliğini baskılar.
- Derin nefes alma, öksürme ve dönme egzersizleri sağlanır. Sipirometre ve nefes alma tedavilerine uyumu sağlanır. Derin nefes alma ve öksürme esnasında görülen ağrıyı azaltmak için insizyon yerine öksürme yastığının konulması öğretilir. Gerekçe; hava yolu açıklığı sağlanarak atelektazi önlenir ve akciğerlerin ekspansiyonu kolaylaştırılır.
- Aseptik kurallara uyularak gerektikçe aspirasyon yapılır. Gerekçe; sekresyonların birikmesi hipoksi, kardiyak arrest ve enfeksiyona neden olabilir.
- Mekanik ventilasyondan ayırma ve endotrakeal tüpün çıkarılmasına yardımcı olunur. Gerekçe; pulmoner enfeksiyon riski azalır ve hasta endotrakeal tüpü olmadığı için iletişim kurabilir.
Beklenen Hasta Sonuçları
- Hava yolu açık olmalı
- Arteriyal kan gazları normal sınırlarda olmalı
- Endotrakeal tüpün doğru yerleştiği X-ray filmi ile doğrulanmalı
- Solunum sesleri net olmalı
- Ventilatör solunum ile uyumlu olmalı
- Aspirasyon ve öksürme sonrası solunum sesleri net olmalı, tırnaklar ve mukoz membran pembe olmalı
- Mental durum alınan sedatif ve analjezik miktarı ile ilgilidir
- Hasta oryante olmalı
Hemşirelik Tanısı: Kan Volümündeki Değişikliklerle İlgili Sıvı Volüm Eksikliği ve Elektrolit Dengesizliği Riski
Hedef: Sıvı Elektrolit Dengesini Sürdürmek
Hemşirelik Girişimleri
- Sıvı ve elektrolit dengesi sürdürülür. Gerekçe; optimum hücre aktivitesi için dolaşımdaki kan hacminin yeterli olması gerekir. Bypass ameliyatına bağlı olarak metabolik asidoz ve elektrolit dengesizlikleri görülebilir.
- Yoğun bakım ünitesinde iken yarım ve 4 saatte bir, daha sonra klinikte 8-12 saatte bir idrar çıkışı kaydedilir. Hastanın aldığı ve çıkardığı hesaplanır. Gerekçe; Hastanın sıvı gereksinimini belirlemek için aldığı çıkardığı sıvılar hesaplanır.
- Aşağıdaki parametreler değerlendirilir: Pulmoner arter basınçları, pulmoner wedge basıncı, sol atriyum basınçları, kan basıncı, santral venöz basınç, hastanın kilosu, elektrolit seviyesi, hematokrit, juguler ven basıncı, doku turgoru, solunum sesleri, idrar çıkışı ve nazogastrik tüp drenajı. Gerekçe; Hidrasyon hakkında bilgi sağlar.
- Ameliyat sonrası göğüs drenajı ölçülür. Bu drenaj ilk 4-6 saatte 200ml’yi geçmemelidir. Drenajın kesilmesi tüpün kıvrıldığını ya da tıkandığını gösterebilir. Açıklık ve drenaj sisteminin bütünlüğü sağlanır. Eğer mevcut ise ototransfüzyon sistemi kullanılır. Gerekçe; Göğüs boşluğundan aşırı kan kaybı olması hipovolemiye yol açabilir.
- Hasta ayağı kalktığında günde bir kez tartılmalıdır. Gerekçe; sıvı dengesini gösterebilir.
- Serum elektrolit düzeylerindeki değişikliklere karşı dikkatli olunmalıdır. Gerekçe; Yaşamın sürmesi için hücre içi ve hücre dışı sıvıda elektrolit konsantrasyonunun belirli sınırlar içinde olması gerekir.
- Hipokalemi (düşük potasyum). Gerekçe; Nedenleri: yetersiz alım, diüretikler, kusma aşırı nazogastrik drenaj, cerrahi stres. (Etkileri: disritmi, dijital zehirlenmesi, metabolik alkaloz, miyokardın zayıflığı ve kardiyak arrest. Hastanın spesifik EKG değişimleri gözlenir, hekim istemine göre intravenöz potasyum replasmanı uygulanır)
- Hiperkalemi (yüksek potasyum) Etkileri: Mental konfüzyon, huzursuzlul, bulantı, halsizlik ve ekstremitelerin parestezisi. Sodyum polystyrene sulfonate, sodyum bikarbonat ya da intravenöz insülin ya da glikoz vermek için hazırlanır. Gerekçe; nedenleri: Fazla alım, bypass / mekanik destek araçları nedeniyle hemoliz, asidoz, böbrek yetmezliği, doku nekrozu, adrenal kortikal yetersizlik. Sodyum polystrene sulfonate potasyumu bağlar ve bağırsaktan atılımını sağlar. İntravenöz sodyum bikarbonat potasyumun hücre dışı sıvıdan hücre içine girmesini sağlar. İnsülin glikoz emilimi ile birlikte hücreleri destekler. Glikoz sodyum-potasyum pompasını aktivete etmek için enerji sağlar. Bu durumda potasyum hücre içine çekilirken, sodyum hücre dışına pompalanır.
- Hipomagnezemi (düşük magnezyum) etkileri:Parestezi, karpopedal spazm, kas krampları, tetani, irritabilite, tremor, hiper eksitabilite, hiper refleksi, dezoryantasyon, disritmi, uzamış PR ve QT aralığı, T dalgalarında düzleşme. Bu duruma yol açan etken tedavi edilir. Magnezyum desteği oral yoldan sağlanır. Eğer intra venöz verilecekse son derece dikkat edilmelidir. Gerekçe; Nedenleri: alımın azalması, malabsorbsiyon sendromu, aşırı kalsiyum alınması, büyük ameliyatlardan sonraki 24 saatte aşırı atılması, diyabetik ketoasidoz, primer aldosteronizm, primer hiper paratiroidizm
- Hipermagnezemi (yüksek magnezyum) etkileri: Vazodilatasyon, sıcaklık hissi, hipotansiyon, reflekslerin kaybı, bağırsak fonksiyonlarında yavaşlama, uyku hali, solunum depresyonu,koma, apne, kardiyak arrest,. Etken faktör tedavi edilir, kalsiyum glukonat verilir, diyaliz uygulanabilir. Gerekçe; nedenleri: Böbrek yetmezliği, antasid, katartik gibi magnezyumlu ilaçların aşırı tüketilmesi.
- Hiponatremi (düşük sodyum) Etkileri: Halsizlik, yorgunluk, konfüzyon, nöbet, koma. Sodyum ya da diüretikler doktor istemine göre uygulanır. Gerekçe; nedenleri: Toplam vücut sodyumunun azalması ya da su alımının artırılması
- Hipokalsemi (düşük kalsiyum) Etkileri: parmaklarda, kulaklar ve burunda uyuşma ve karıncalanma, karpopedal spazm, kas krampları ve tetani. Önerildiği şekilde replasman tedavisi uygulanır. Gerekçe; nedeni: Alkaloz, sitratlı kan ürünlerinin transfüzyonu.
- Hiperkalsemi(yüksek kalsiyum) Etkileri: disritmi, dijital zehirlenmesi, asistoli, Önerilen tedaviler uygulanır. Gerekçe; uzun süreli immobilite
Beklenen Hasta Sonuçları
- Sıvı alımı ve atımı dengede olmalı -Hemodinamik parametreler sıvı yüklemesi ve dehidratasyon olmadığını göstermeli
- Pozisyon değişikliklerinde de normal kan basıncı olmalı
- Disritmi olmamalı
- Kilo değişken olmamalı
- Kilo alımı ve kilo kaybı doktora bildirilmeli
- Kan pH sı 7.35-7.45 olmalı
- Serum potasyumu 3.5-5.0 mEq/L olmalı
- Serum magnezyumu 1.5-2.5 mEq/L olmalı
- Serum sodyum seviyesi 135-145 mEq/L olmalı
- Serum kalsiyum seviyesi 8.8-10.3 mg/100 ml olmalı
Hemşirelik Tanısı: Duyusal Yüklenme Ya Da Duyusal Yoksunluk, Uykusuzluk ve Elektrolit Dengesizliği İle İlişkili Duyusal Algı Bozukluğu
Hedef: Duyusal yüklenme/ duyusal yoksunluk belirtilerini azaltmak, ameliyat sonrası kardiyotomi psikozun gelişmesini önlemek.
Hemşirelik Girişimleri
- Psikoz önlenir.
Gerekçe; post kardiyotomi psikozu: anksiyete, uyku yoksunluğu, uyaran fazlalığı, niteliksel uyaran yoksunluğu (dokunma, iletişim gibi), gündüz-geceye oryante olamamaktan kaynaklanabilir. Normal uyku döngüsü en az 50 dakika sürer. İlk döngü 90-120 dakika uzunluğunda olabilir, daha sonra bu süre gittikçe azalır. Bu döngüler bölündüğünde ya da yeterli olmadığında uyku yoksunluğu ortaya çıkar
- Hastanın işbirliğini sağlamak için bütün işlemler açıklanır
- Hemşirelik planı hastanın normal gündüz-gece uyku döngüsünü bozmayacak şekilde planlanır.
- Uykuyu önleyen çevresel uyaranlar mümkün olduğunca azaltılır.
- Bakımın sürekliliği sağlanır.
- Zaman ve yer oryantasyonu için sıkı sık hatırlatma yapılır ve düzenli olarak aile ziyaretleri sağlanır.
- Deliryuma yol açabilecek ilaçlar değerlendirilir.
- Gevşeme teknikleri öğretilir.
- Hastanın tolere edebildiği kadar öz bakımına katılımı sağlanır. Böylece hasta kendi kontrolünü daha fazla ele alır. Destek sistemleri ve baş etme mekanizmaları tanılanır.
- Algısal bozukluk, halüsinasyon, dezoryantasyon ve paranoid delüzyon yönünden hasta gözlenir.
Beklenen Hasta Sonuçları
- İşlemlere katılıyor olmalı
- Kesintisiz, uzun uyuyabiliyor olmalı
- Kişi, yer ve zaman oryantasyonu olmalı
- Algısal bozukluk, halüsinasyon dezoryantasyon ve delüzyon görülmemeli
Hemşirelik Tanısı: Kardiyak Outputun Azalması, Hemoliz Ya Da Vazopressör İlaç Tedavisi İle İlişkili Yetersiz Böbrek Doku Perfüzyonu
Hedef: Yeterli doku perfüzyonunu sağlamak
Hemşirelik Girişimleri
- Böbrek fonksiyonları değerlendirilir. Gerekçe; yetersiz perfüzyon, hemoliz, düşük kardiyak output ve kan basıncını yükseltmek için kullanılan vazopressör ilaçlar nedeniyle böbrek hasarı görülebilir.
- Yoğun bakım ünitesindeyken ½ -4 saatte bir daha sonra klinikte yattığı süre içinde 8-12 saatte bir idrar çıkışı kontrol edilir. Gerekçe; saatlik idrar çıkışının 25 ml’den az olması böbrek fonksiyonlarının azaldığını gösterir.
- İdrar dansitesi ölçülür. Gerekçe; böbreğin tübüllerde idrarı konsantre edebilme yeteneğini gösterir.
- BUN, serum kreatin, idrar ve serum elektrolitleri gibi laboratuar sonuçları takip ve kayıt edillir. Gerekçe; böbreğin atık ürünlerini atabilme yeteneğini gösterir.
- Hızlı etki eden diüretik ya da inotropik ilaçlar (örn:dopamin, dobutamin) uygulamak için hazırlanır. Gerekçe; Böbrek fonksiyonlarını sağlar, kardiyak outputu ve böbrek kan akımını artırır.
- Endikasyonu varsa hasta diyaliz ya da sürekli böbrek replasman tedavisi için hazırlanır. Gerekçe; hastaların uygulanacak tedaviyi bilmeye hakkı vardır. Hastanın soru sormasına olanak sağlanır ve işlem içim hazırlanır.
Beklenen Hasta Sonuçları
- Saatlik idrar çıkışı 25 ml üzerindedir
- İdrar dansitesi 1015-1025 arasındadır
- BUN, serum kreatin, idrar ve serum elektrolitleri normal sınırlardadır.
Hemşirelik Tanısı: Enfeksiyon Ya Da Postperikardiyotomi Sendromu İle İlişkili Etkisiz Termoregülasyon
Hedef: Normal beden ısısını sağlamak
Hemşirelik Girişimleri
- Beden ısısı her saat ölçülür. Gerekçe; Ateş, enfeksiyon süreci ya da postperikardiyotomi sendromundan kaynaklanabilir.
- Pansumanlar değiştirilirken ve endotrakeal tüp aspire edilirken aseptik teknik kullanılır, bütün intravenöz, arteriyel hatlar ve idrar kateteri için kapalı sistem sağlanır. Gerekçe; enfeksiyon riskini azaltır.
- Postperikardiyotomi sendromu belirtileri (ateş, halsizlik, perikardiyal efüzyon, perikardiyal sürtünme sesi, artralji) yönünden hasta gözlenir. Gerekçe; kalp cerrahisi geçiren hastaların %10-40’ında görülür.
- Doktor istemine göre anti enflamatuar ilaçlar uygulanır. Gerekçe; enflamasyon belirtilerini giderir.
Beklenen Hasta Sonuçları
- Hastanın beden ısısı normal sınırlar içinde olmalı
- İnsizyon yerinde enfeksiyon olmamalı ve insizyon iyileşiyor olmalı
- Postperikardiyotomi belirtileri görülmemeli
Hemşirelik Tanısı: Öz Bakım Aktiviteleri Hakkında Bilgi Eksikliği
Hedef: Öz bakım aktivitelerini gerçekleştirme yetisi kazandırmak
Hemşirelik Girişimleri
- Hasta ve aile için eğitim planı gerçekleştirilir. Gerekçe; her hastanın öğrenme gereksinimleri farklıdır.
Aşağıdakilere yönelik açıklamalar yapılır:
- Kalbin basit bir şekilde anatomisini fizyolojisini ve kapakların kontrolünü açıklamak
- Diyet ve günlük kilo takibi
- Aktiviteler
- Egzersizler
- Derin nefes alma, öksürme egzersizleri
- Beden ısısının takibi Kullanılan ilaçlar
- Nabız ölçümü
- Hasta ve ailesinin soruları yanıtlanarak sözlü ve yazılı eğitim verilir. Gerekçe; kalp cerrahisinden sonra hastaların kısa süreli bellek sorunu olabilir. Bu nedenle eğitimlerde yazılı materyal verilmeli ve ailenin katılımı sağlanmalıdır.
- Hasta eğitimine ailenin katılımı sağlanır. Gerekçe; aile üyeleri evde bakımdan sorumludur.
- Uygun yönlendirme yapılır, evde bakım kurumu, kardiyak rehabilitasyon programı, destek grupları. Gerekçe; Hastaneden taburcu olduktan sonra yaşam tarzı değişiklikleri devam eder.
- Hastaya kalp kapak hastalığı olduğunu başka bir nedenle doktora gittiğinde mutlaka açıklaması gerektiğini öğretmek. Gerekçe; gerekliyse profilaktik antibiyotik tedavisine başlanabilmesini sağlar.
- Hastaya doktor istemine uygun şekilde önerilen profilaktik antibiyotiği almadan tüm cerrahi ve tanılama yöntemlerinden kaçınması gerektiğini öğretmek. Gerekçe; Profilaktik antibiyotik tedavisine başlayabilmesini sağlar ve bakteriyemi gelişimini önler.
- Hastaya doktor istemine göre önerilen kardiyak ilaçlar ve profilaktik antibiyotiklerin amacı, dozu, zamanı, etkisi ve yan etkisi konusunda bilgi vermek. Gerekçe; ilaç kullanmaya uyumunu artırır ve hastanın ilaçlarını güvenli bir şekilde almasını sağlar.
- Hastaya tıbbi aciller için hastalığı ve önemli olan ilaçlarıyla ilgili bilgi verecek bilezik takmasının önemini açıklamak ve takmasını öğretmek. Gerekçe; Acil ve bilinci kapalı durumlarda doğru zamanında ve etkin tıbbi müdahale ve bakım almasını sağlar.
- Hastanın hastalığı ile ilgili tedavi seçeneklerini tartışmak ve karar vermesi için gerekli olan bilgiyi vermek ve doktoru ile görüşmesi konusunda cesaretlendirmek. Gerekçe; hastanın hastalığının evresine göre tedavi seçeneklerini anlamasını ve karar vermesini sağlar.
Beklenen Hasta Sonuçları
- Hasta ve ailesi tedavi planını biliyor ve uygulayabiliyor olmalı
- Hasta ve ailesi tedavi rejiminin gerektirdiği yaşam tarzı değişikliklerini biliyor olmalı
- Taburculuk eğitiminin dokümanına sahip olmalı
- Hasta hastalığının nedeni hastalık sürecini, belirti bulgularını anladığını gösterir.
- Hastalığın durumunu evresini ve tedavi seçeneklerini bilir.
- Hasta kalp yetmezliği, infektif endokardit gibi komplikasyon belirtilerini bildiğini gösterir.
- Hasta hastalığı ile ilgili bilgiyi diğer sağlık bakım yetkilileri ile paylaşır ve önerilen profilaktik antibiyotik tedavisine uyar.
- Sigara içmez.
- Hasta hastalığı ile bilgi veren bir bilezik takmasını kavramıştır.
Hemşirelik Tanısı: Cerrahi Travma Ve Göğüs Tüpü Nedeniyle Plevral Ağrı ve/ ya da İnternal Mamarian Arter Diseksiyonuyla İlişkili Akut Ağrı
Hedef: Ağrıyı gidermek
Hemşirelik Girişimleri
- Ağrının tipi, yeri, şiddeti ve süresi kaydedilir. Gerekçe; ağrı ve anksiyete nabız sayısını, oksijen tüketimini ve kalbin yükünü artırır.
- Hastanın cerrahi ağrı ile anjinal ağrıyı ayırt etmesine yardımcı olunur. Gerekçe; anjina ağrısı hemen tedavi gerektirir.
- İlk 24-72 saat rutin ağrı kesici verilir. Letarji, hipotansiyon, taşikardi ve solunum depresyonu gibi yan etkiler gözlenir. Gerekçe; ağrı kesiciler dinlenmeyi sağlar, ağrı nedeniyle oluşan oksijen tüketimini azaltır ve böylece hastanın derin nefes alma öksürme egzersizlerini yerine getirmelerini sağlar. Ağrı kesiciler ağrı şiddetlenmeden önce verildiğinde daha etkili olur.
Beklenen Hasta Sonuçları
- Hasta ağrısının azaldığını ifade ediyor olmalı.
- Hastanın 0-10 numerik skalaya göre ağrısı yoktur.
- Hasta ağrı yönetimi planına katılır.
- Ağrısının olmadığını ifade ediyor olmalı
- Hasta anjinal ağrı özelliklerini bilir ve tanımlayabilir
- Huzursuzluk azalmış, yaşam bulguları stabil olmalı
- Derin nefes alma ve öksürme egzersizlerine katılıyor olmalı
- Daha az ağrı şikayeti olduğunu ifade ediyor olmalı
- Bakım aktivitelerine katılıyor olmalı
- Aktivitelerini aşamalı artırıyor olmalı
Hemşirelik Tanısı: Operasyona Bağlı Durumsal Kriz, Ölüm, Ameliyat ve Anestezi Korkusuna Bağlı Anksiyete
Hedef: Anksiyeteyi azaltmak
Hemşirelik Girişimleri
- Hastanın anksiyete belirti ve bulgularını tanılamak ve anksiyete düzeyini belirlemek. Gerekçe; Hastanın anksiyetesini belirlemeyi ve düzeyini saptamayı sağlar. Hastanın anksiyete düzeyine uygun girişimlerde bulunmayı sağlar.
- Hastaya gereksinimine yönelik uygun yer ve zamanda kısa, açık, anlaşılır bilgi vermek ve bilgilendirmeyi sürdürmek: Hastalığı ve tedavisi, Tanılama yöntemleri, Ameliyat ve anestezi, Ameliyat sonrası yoğun bakım, klinik bakım ve evde bakımı, İlaçları, Kontrollere gelme. Gerekçe; Hastanın bilinmeyen korkusunu giderir ve anksiyetesini azaltır. Bilgilendirme ve katılım, hastada güven ve kontrol duygusunu oluşturur.
- Hastaya kesintisiz zaman ayırmak, dinlemeye istekli görünmek, güven duygusu oluşturmak “Korkmuş olduğunun farkındayım, seninle kalacağım” gibi ifadeler kullanmak. Gerekçe; Anksiyeteli hastaya spesifik, kesintisiz, zaman ayırmak, güven oluşturur ve gerginliği azaltır. Aktif dinleme hastanın duygularını açıklamasına yardımcı olur.
- Beklenmedik bir durum konusunda hastaya açık net ve kısa açıklamalar yapmak; anksiyeteli hasta birçok ayrıntıyı özümseyemeyeceğinden aşırı bilgi vermekten kaçınmak. Gerekçe; Anksiyete hastanın bilişsel durumunu etkileyerek anlamasını zorlaştırır. Ciddi anksiyete düzeyinde anlama ve kavrama iyice bozulabilir.
- Dikkatli dinlemek; hastanın duygularını sözel olarak açıklamasına izin vermek. Gerekçe; Bu yaklaşım hastanın anksiyete davranışlarını tanımlamasına ve anksiyete kaynaklarını belirlemesine olanak sağlar.
- Hastayı, mümkün olduğunca bakımla ilgili kararlara katılmasını desteklemek. Gerekçe; Anksiyeteli hastalar kendi becerilerine güvenemeyebilir; karar verme sürecine katılmak anksiyeteyi azaltır.
- Hastanın anksiyete davranışları ile baş etmesinde aile üyelerine destek. Gerekçe; Aile üyelerini rahatlatmak ve açıklama sürecine katmak aile üyelerininki kadar hastanın anksiyetesinin de azalmasını sağlar. Hasta için daha destekleyici bir çevre oluşturur.
- Hastanın anksiyetesi rahatlamış/azalmış gibi görünmüyorsa ailenin fazladan ziyaret periyotlarına izin vermek En az 4 saatte bir uygulaması için hastaya düşleme, progresif kas relaksasyonu, meditasyon gibi gevşeme tekniklerini öğretmek Hastanın fiziksel gereksinimine dikkat etmek.
Beklenen Hasta Sonuçları
Hasta:
- Anksiyete duygularını ifade eder
- Anksiyete davranışlarını ortaya çıkaran faktörleri tanımlar
- Anksiyete davranışlarını azaltmaya yönelik aktiviteleri tartışır
- Anksiyeteyi tetikleyen durumları tanır
- Baş etmeye yardım edici destek sistemleri kullanır
- Bakım kararlarına katılarak anksiyete tehdidiyle baş eder
- Anksiyete ile ilgili fiziksel belirtileri azaltır
- Anksiyete belirtilerinden kaçınmak için stres azaltan teknikleri uygular
- Progresif gevşeme yöntemlerini günde 2-4 kez uygular
- Ciddi anksiyete belirtileri gösteren mevcut medikal durumu ile baş eder
Hemşirelik Tanısı: Aktivite İle Artan Oksijen Gereksinimi ve Oksijen Gereksinimin Karşılanması Arasında Dengesizlik Nedeniyle Fiziksel Harekette Bozulma
Hemşirelik Girişimleri
- Hastanın hemşirelik bakımında aktivite ve dinlenme periyotlarını düzenlemek, hemşirelik bakımını organize veya sistemli yapmak. Gerekçe; Hastanın var olan sınırlı enerjisini korur, kalbin ve vücudun oksijen gereksinimini azaltır ve yorgunluğu önler. Gereksiz rahatsızlıkları oldukça azaltır.
- Gerekli durumlarda bireysel bakımında yardımcı olmak. Gerekçe; Yorgunluğu ve dispneyi önler, hastanın gereksinimlerinin karşılanmasını garanti altına almayı sağlar.
- Hastanın aktivite gereksinimlerini hastayla birlikte tartışmak, hastanın gereksinim duyduğu aktiviteleri belirlemek ve aktivite geliştirme planına hastanın da katılımını sağlamak. Gerekçe; Hastanın fiziksel ve psikososyal olarak iyi olmasını, gereksinimlerini karşılayabilecek aktivitelerin planlanmasını ve yapmasını sağlar. Hastaya pozitif etki yaratır ve aktivite yapmaya cesaretlendirir.
- Hastanın tolere edebileceği aktiviteyi uygulaması için cesaretlendirmek ve desteklemek. Gerekçe; Hastanın bağımsızlığını geliştirmeye ve aktivitesini planlamada otonomi kazanmasını sağlar.
- Hasta ve yakınları ile birlikte taburculuk öncesi hastanın maksimum veya dereceli artan aktivite toleransına göre fonksiyonlarını sürdürebileceği bir aktivite planı yapmak Aktivite sırasında nabız değerlendirmeyi hastaya öğretmek. Gerekçe; Hastanın plana katılması hasta memnuniyetini ve uyumunu sağlar. Aktivite sırasında belirlenen nabız sayısı arttığında dinlenme periyoduna geçmesini sağlar.
Beklenen Hasta Sonuçları
- Aktivite sırasında kan basıncı, nabız ve solunum belirlenen sınırlardadır.
- Nabız sayısı 100/dakika üzerine çıktığında aktivitesini durdurarak dinlenmesi gerektiğini bilir.
- Hasta aktivitesini dereceli olarak arttırması gerektiğini anladığını ifade eder
- Hasta tolere edebildiği düzeyde bireysel bakım aktivitelerini yerine getirebilir
- Hasta tolere edebildiği günlük yaşam aktivitelerini yerine getirirken enerjisini koruduğunu gösterir
- Hasta hastalığını ve oksijen kullanımındaki yetersizlik ile aktivite intoleransı semptomları arasındaki bağlantıyı açıklayabilir.
