Kapsamlı bir EKG değerlendirmede aşağıda belirtilen ölçütlerin sistematik olarak incelenmesi gerekir.
- Atriyal ve ventriküler düzen
- Atriyal ve ventriküler hız
- P dalgasının varlığı, yönü, şekli, genişliği ve yüksekliği
- PR aralığı, eşitliği, PR bölümünde çökme veya yükselme
- QRS kompleksinin şekli ve QRS aralığı
- T dalgasının şekli ve yönü
- ST bölümünde çökme veya yükselme
- QT aralığı
- Ritm
Üstteki EKG örneği, 68 yaşında kadın bir hastaya aittir. Üç yıl önce mitral yetmezlik tanısı alan hastaya ACE inhibitörü tedavisi uygulanmaktadır. Hastanın arteriyel kan basıncı: 135/75 mm Hg, vücut ısısı 37.2°C’dir.
Özgeçmişi: Son bir haftadır efor ile yorgunluk ve dispne şikayeti artan hasta acil servise başvurmuş, yapılan tetkikler sonucunda hastanın mitral kapak replasmanı ameliyatı yapılmasına karar verilmiştir. Ameliyat sonrası hastanın EKG’si yukarıdaki gibidir.
Atriyal Flatter
Atriyumlardaki ektopik bir odaktan dakikada 250-450 uyaranın çıktığı düzenli ve hızlı bir ritimdir. Ani gelişebilen ya da kronik olabilen atriyal flatterin Tip I ve Tip II olmak üzere iki türü vardır. Daha çok rastlanılan Tip I’de flatter dalgalarının hızı 240-340 atım/dk arasında değişirken, Tip II’de hız 340-400 atım/dk arasındadır. Atriyal flatterda, tekrarlayıcı düzenli testere dişi gibi flatter dalgaları sıklıkla en iyi DII-III, aVF ve V1 derivasyonlarında görülür. Flatter dalgalarını, normal P dalgalarının yerini alan F dalgaları oluşturur. F dalgaları sivri, yuvarlak veya çentikli görünümde olabilir. AV düğüm, kendisine gelen çok sayıdaki atriyal uyarının tümünü ventriküllere iletemediği için fizyolojik bir AV blok gelişir. En sık rastlanılan AV iletim oranı 2:1, 3:1 veya 4:1’dir. Ritmin adını koymak AV iletiminin 2:1 olması halinde diğer taşikardiler ile karıştırılabileceği için güçleşir. Eğer atriyal flatterden şüpheleniliyorsa adenozin ya da vagal manevra ile hız düşürülmelidir. QRS kompleksi görünümü ve aralığı genellikle normaldir. Ventriküler aberrant iletiye bağlı olarak geniş ve değişik biçimlerde olabilir.
Atriyal Flatterin Olası Nedenleri
- Koroner arter hastalıkları
- Doğuştan kalp anomalileri
- Romatizmal kalp hastalığı
- Hipertansif kalp hastalığı
- Mitral/triküspit kapak darlığı ya da yetersizliği
- Kronik kalp yetersizliği
- Perikardit
- Kronik akciğer hastalıkları
- Kardiyomiyopati
- Atriyal septal defekt
- Kalp ameliyatları sonrası
- Tirotoksikoz
- Pulmoner emboli
- Wolff-Parkinson-White sendromu
- Alkol
Atriyal Flatterin Tedavisi
- Ritmin saptanması için 12 derivasyonlu elektrokardiyografi çekilir.
- Hasta stabil değil ise ve aritminin neden olduğu olumsuz bulgular mevcut ise, senkronize elektriksel kardiyoversiyon denenir.
- Senkronize kardiyoversiyon hazırlığı yapılırken dar kompleksli taşikardisi olan ve durumu stabil olmayan hastaya adenozin uygulaması sinüs ritmine geri dönmede etkili olabilir.
- Hasta stabil ise vagal manevra yapılarak ritmin yavaşlaması sağlanır. Bu sayede flatter dalgaları görünür hale getirilebilir (Hastada karotis üfürümü mevcut ise karotis masajından
kaçınılmalıdır) - Hızı kontrol etmek için intravenöz betabloker, digoksin veya diltizem uygulanabilir.
- Amiadoron 300 mg intravenöz yoldan uygulanabilir. 20-60 dakika sonra 24 saatte 900 mg amiadoron infüzyonu başlanır.
- Tirotoksikoz, hipoksemi gibi altta yatan nedenler tedavi edilir.
- Kısa etkili antiaritmik bir ilaç olan ibutilidin atriyal flatteri normal ritme dönüştürmek için uygulanır (ilaç uygulaması sonrası Torsades de pointes gelişme olasılığı vardır).
- Birçok atriyal flatterli hastada atriyal fibrilasyonda olabileceği için hastalara antikoagülan tedavi başlanmalıdır.
- Hastada preeksitasyon (Wolff Parkinson White Sendromu) olduğu biliniyorsa adenozin, diltizem, verapamil veya digoksin AV nodu bloke edip preeksitasyonda göreceli bir artışa yol açtığından dolayı kullanımından kaçınılmalıdır.
Kaynak: Topçu, S., 12 Derivasyonlu EKG Değerlendirme, Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi 2010; 7 (1): 52-54
