Aşağıda Akut Miyokard Enfarktüsü’nde en fazla kullanılan hemşirelik tanıları yer almaktadır. Yer alan tanılar genel tabirler ile desteklenmiştir. Tanılar hastanın durumuna azaltılabilir veya artırılabilir.
Hemşirelik tanıları
- Göğüs ağrısı
- Aktivite intoleransı
- Gaz değişiminde bozulma
- Korku
- Kalp debisinde azalma
- Tedavi planını yönetmede bireysel yetersizlik
- Periferal doku perfüzyonunda bozulma riski
- Travma riski (Kanama)
- Konstipasyon riski
- Deri bütünlüğünde bozulma riski
Hemşirelik Tanısı 1: Göğüs Ağrısı
Hemşirelik Girişimleri
- Göğüs ağrısının nasıl başladığı, niteliği, lokalizasyonu, süresi, yayılımı, şiddeti, artıran-azaltan faktörler, eşlik eden belirti ve bulgular değerlendirilir.
- Ağrının derecesini belirlemek için hastaya ağrıyı 1-10’a kadar puan vererek derecelendirmesi istenir,
- Yatak istirahati sağlanır. Fowler pozisyonu verilir,
- Doktor istemine göre oksijen uygulanır,
- Solunum, kan basıncı ve nabız değerlendirilir,
- Yatışta ve her göğüs ağrısı olduğunda 12 derivasyonlu EKG ile yeni bir infarkt olasılığı değerlendirilir,
- Sakin bir ortamda hastaya güven veren ve anksiyetesini azaltacak şekilde bakım verilir. Rahatsızlık hissi geçene kadar hastanın yanında kalınır,
- Ziyaretçi sayısı kısıtlanır,
- Doktor istemine göre analjezik ve antianginal ilaçlar uygulanır ve sürekli olarak hastanın tedaviye cevabı değerlendirilir; opioidler (morfin); morfin IV uygulanmalı, çünkü IM/SC uygulaması bazı serum enzimlerinde artmaya neden olarak hasarın değerlendirilmesini engelleyebilir. Ayrıca doku perfüzyonu azalmış ise absorbsiyon oldukça azdır. Nitrat (Nitrogliserin).
- Hastaya her düzeydeki ağrının bildirilmesinin değerlendirme ve tedavide ne kadar önemli olduğu açıklanır.
- Doktor istemi, ünite protokolü doğrultusunda; trombolitik tedavi uygulanır. Gerekli ise revaskülarizasyon için cerrahi hazırlık girişimleri planlanır. Mesane distansiyonu varlığı değerlendirilir (atropin, sedatif ve opiumlar ve yatak istirahati mesane distansiyonuna neden olabilir).
- Kafein alımı (çay, kahve, kola) kısıtlanır.
Hemşirelik Tanısı 2: Aktivite İntoleransı
Hemşirelik Girişimleri
- Aktivite intoleransı belirti ve bulguları değerlendirilir;
- Hareket sırasında kalp hızında değişim: istirahat kalp hızından 20 vuruş/dk. artış; aktivite sonrası hızın 3 dakika içerisinde normale dönmemesi; aritmi.
- Hareket ile kan basıncında değişiklikler.
- Aktivite intoleransını önlemeye yönelik önlemler uygulanır.
- Doktor istemine göre aktivite kısıtlanır.
- Çevredeki aktivite ve gürültü en aza indirilir.
- Hemşirelik girişimleri kesintisiz dinlenme periyodları sağlanacak şekilde planlanır.
- Ziyaretçi sayısı ve süresi kısıtlanır,
- Gerekli ise kendine bakım aktivitelerinde hastaya yardım edilir,
- Kendine ait gereçleri rahat uzanabileceği ve alabileceği yerlere yerleştirilir,
- Korku ve anksiyeteyi azaltacak girişimler uygulanır,
- Uyumayı sağlayıcı destekleyici önlemler alınır,
- Doktor istemine göre 02 uygulaması yapılır,
- Hastaya göğüs ağrısı, nefeste daralma, baş dönmesi, yoğun yorgunluk ve halsizlik hissettiğinde aktiviteyi sonlandırması gerektiği açıklanır,
- Eğer gerekli ise diğer sağlık bakım çalışanları ile görüşmesi sağlanır (kardiyak rehabilitasyon terapisti).
Hemşirelik Tanısı 3: Gaz Değişiminde Bozulma
Hemşirelik Girişimleri
- Oksijen uygulanır
- Oksijen saturasyonu değerlendirilir
- Solunum sayısı ve özellikleri değerlendirilir
- Akciğer sesleri dinlenir
- Arteriyel kan gazları izlenir
- Yatak başı30-60 derece yükseltilir
- Olası entübasyon için hazırlık yapılır, doktor istemine göre solunum tedavisine yardımcı olunur
- Korku ve anksiyeteden kaynaklanan hiperventilasyonu engellemek için hastaya işlemler hakkında bilgi verilir
Hemşirelik Tanısı 4: Korku
Hemşirelik Girişimleri
- Anksiyete ve korkunun belirti ve bulguları değerlendirilir (huzursuzluk, takipne, taşikardi, korku ifadesi),
- Sakin, destekleyici ve güvenli bir şekilde bakım sağlanır,
- Akut sıkıntılı döneminde hasta yalnız bırakılmaz,
- Hastanın çevreye, ekipmanlara ve rutinlere, kardiyak monitorizasyon aletlerine vb. oryantasyonu sağlanır,
- Hastaya bakım verecek ünite çalışanları tanıtılır. Mümkünse aynı kişilerin bakım vermesi sağlanır,
- Hastaya miyokard infarktüsü, tedavi planı ve prognoza yönelik doktorun açıklamaları desteklenir ve anlaşılmayan durumlar açıklanır,
- Hasta yakınlarına oryantasyonun önemi açıklanır. Hastaya sürekli destek sağlamaları yönünde teşvik edilir,
- Doktor istemi ile anksiyolitikler verilir,
- Eğer gerekli ise diğer sağlık bakım çalışanları ile görüşmesi sağlanır (psikiyatrist, liyazon psikiyatri hemşiresi).
Hemşirelik Tanısı 5: Kalp Debisinde Azalma
Hemşirelik Girişimleri
- Yaşam bulgularını izlenir
- Göğüs ağrısı değerlendirilir
- Akciğer sesleri dinlenir
- Bilinç düzeyi izlenir
- Kalp ritmi değerlendirilir
- Periferal nabızları değerlendirilir
- Aldığı çıkardığı izlenir
- Yatak istirahati sürdürülür
Hemşirelik Tanısı 6: Tedavi Planını Yönetmede Bireysel Yetersizlik
Hemşirelik Girişimleri
- Birey ve ailesi için eğitim ve yazılı materyaller kullanılır
- Bireyin kendi risk faktörlerini belirlemesine yardım edilir
- Risk faktörlerini değiştirmek için plan yapmasına yardım edilir (diyet, sigarayı bırakmak…)
- Hastaneden taburcu olmadan önce diyetisyenle görüşmesi sağlanır
- Birey ve ailesine taburcu olduktan sonra evde kullanacağı ilaçlara ilişkin gerekli bilgiler verilir ( ilacı alma şekli ve sıklığı, önlemler ve yan etkileri…)
Hemşirelik Tanısı 7: Periferal Doku Perfüzyonunda Bozulma Riski
Hemşirelik Girişimleri
- Periferal nabızları saat başı izlenir
- Cilt ısısı ve rengi değerlendirilir
Hemşirelik Tanısı 8: Travma Riski (Kanama)
Hemşirelik Girişimi
- Sık aralıklarla yaşam bulguları değerlendirilir (stabil oluncaya kadar 15-30 dk da bir)
- Kanama belirtileri ve bulguları izlenir
- Venöz yada arterial girişim bölgeleri hematom açısından değerlendirilir.
- Nörolojik komplikasyonlar yönünden 48 saat süre ile saatlik nörolojik izlem yapılır
- Nazogastrik sekresyon ve feçes gizli kanama yönünden değerlendirilir
- Bütün idrar örnekleri hematüri yönünden gözlemlenir
- Vasküler girişimler azaltılır
- Aşırı sızıntı olan girişim bölgelerine 5-10 dk süre ile basınç uygulanır.
Hemşirelik Tanısı 9: Konstipasyon Riski
Hemşirelik Girişimi
- Diyette posa ve sıvıya yer verilir
- Laksatif ve dışkı yumuşatıcı ilaçların etkinliği değerlendirilir
- Valsalva manevrasının kullanılmaması (ıkınma) için hastaya eğitim verilir
- Sürgüden çok yatak yanı komod kullanımı tercih edilir
- Barsak peristaltizmi ve motilitesini arttırmak için hastanın toleransına göre aktivite planlaması yapılır.
Hemşirelik Tanısı 10: Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski
Hemşirelik Girişimleri
- Hastanın cildi değerlendirilir (basınç bölgeleri),
- Hastanın pozisyonu yatak içinde 2 saatte bir değiştirilir,
- Basınç bölgeleri basınç azaltıcı araç gereç ile desteklenir,
- Yüksek basınç yarası riski altında olan hastalar için özel havalı yataklar kullanılır,
- Hastanın beslenme durumu düzenlenir.
Akut miyokard enfarktüsünde hasta ve aile eğitimi şu konuları içermelidir:
1- Kalbin fonksiyonları
2- Risk faktörleri ve bunların nasıl azaltılacağı
3- Hastalığı, nabız sayma, risk faktörleri, doktoru ile randevuları aksatmama
4- Yaşam şekli değişiklikleri
- İlaç tedavisi
- Aktivite
- Sigaranın bırakılması
5- Göğüs ağrısının kontrolü
